当事人：祁阳市下马渡镇卫生院

统一社会信用代码：124311214481447665

地  址：祁阳市下马渡镇繁荣路

法定代表人：杨贵宝      

电  话：152****0152

当  事  人：杨军

身份证号码：432930********7321

地  址：祁阳市黎家坪镇培子湾村1组

依据省审计交办的问题线索及湖南省医疗保障信息平台智能监管模型预警线索，2025年4月25日，本局对当事人进行了行政检查，发现医院涉嫌协助他人冒名就医、杨军涉嫌使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等违规问题。

2025年4月25日，经局领导批准，对医院及杨军予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、协助他人冒名就医。

下马渡镇卫生院医生在诊治过程中，未执行实名就医和购药管理规定，协助他人冒用已死亡参保人员的身份就诊并享受普通门诊统筹报销待遇。共涉及3名已死亡参保人员医保结算15人次，其中李明星（身份证号码：432930********5615）涉嫌于2023年5月18日死亡后在下马渡镇卫生院普通门诊就诊9次，总费用545.79元，医保基金支付362.45元；刘俭生（身份证号码：432930********5718）涉嫌于2024年5月27日死亡后在下马渡镇卫生院普通门诊就诊4次，总费用416.12元，医保基金支付274.93元；蒋华英（身份证号码：432930********5425）涉嫌于2024年7月8日死亡后在下马渡镇卫生院两病门诊就诊2次，总费用111.3元，医保基金支付73.72元。共涉及违规金额1073.21元，其中涉及医保基金支出711.1元。

二、未核验身份致使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

祁阳市下马渡镇中心卫生院医生在诊治过程中，未核验参保人身份造成他人冒用已死亡参保人员的身份就诊并享受普通门诊统筹报销待遇。在该事件中，医疗机构虽无主观故意，但在医保服务过程中未严格履行审核职责，未核验参保人员医疗保障凭证，致使已死亡参保人员违规享受普通门诊统筹报销待遇，存在管理漏洞，对医保基金安全造成了损害。

三、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

被调查人杨军,在明知参保人其父杨德志已死亡的情况下，仍然使用该死亡人员杨德志的医疗保障凭证于2025年2月19日前往下马渡镇卫生院冒名就医，购药。下马渡镇卫生院医生未按照医保相关政策规定，核验参保人员医疗保障凭证，将其死亡人员享受普通门诊统筹报销待遇，涉及总费用568.2元，其中医保基金支出395.64元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、《事业单位法人证书》复印件1份、法人代表杨贵宝的身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人2023年1月1日至2024年12月31日医院HIS系统、医保系统费用明细数据、3名已死亡参保人员情况核实表、相关医务人员的询问笔录、身份证复印件各6份、已死亡参保人员家属的询问笔录2份、李明星的医保结算单、费用清单、门诊病历各9份、门诊处方14份、刘俭生的医保结算单、费用清单、门诊病历各4份、门诊处方8份、蒋华英的医保结算单、费用清单、门诊处方各2份，证明当事人协助他人冒名就医费用明细。

证据三：医务人员黄娟的询问笔录及身份证复印件各1份、2025年1月1日至2025年3月31日医院HIS系统、医保系统费用明细数据，证明医院未核验身份致使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等证据为凭。

证据四：被调查人杨军录音笔录及身份证复印件各1份、已死亡参保人员家属杨卫华的询问笔录及身份证复印件各1份、永州职工医疗保险减少参保人员登记表1份、杨德志的医保结算单、费用清单、门诊病历、门诊处方各1份，证明杨军使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等证据为凭。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年6月20日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕第6号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，医院未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，未执行实名就医和购药管理规定，协助他人冒用已死亡参保人员的身份就诊并享受普通门诊统筹报销待遇、未严格履行审核职责，未核验参保人员医疗保障凭证，致使已死亡参保人员违规享受普通门诊统筹报销待遇，属于不规范管理、骗取医疗保障基金行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计711.1元。

杨军未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条、第十九条的规定，使用他人身份证冒名就医、购药，属于骗取医保基金行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计395.64元。

综上，下马渡镇卫生院违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定、杨军违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条、第十九条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（五）款、第四十条第（一）款、第四十一条，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的有关规定，我局责令下马渡镇卫生院、杨军改正上述违法行为，并进行以下行政处罚：

（一）对祁阳市下马渡镇卫生院的处理：

1、责令退回损失医保基金711.1元，对“协助他人冒名就医”处2倍罚款1422.2元，对“未核验身份致使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药”处1倍罚款395.64元，合计罚款1817.84元；

2、约谈相关责任人，暂停医院门诊内科城乡居民门诊统筹6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；

3、全市范围内通报；

4、将问题线索移交相关部门处理。

（二）对被调查人杨军的处理：

1、退回损失医保基金395.64元，处损失医保基金金额2倍罚款791.28元；

2、暂停被调查人杨军3个月医疗费用联网结算。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：长沙银行永州分行祁阳支行

户　　名：祁阳市医疗保障局城乡居民医疗保险基金收入户

账　　号：819100001046000001

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农村商业银行

户    名：祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

                               2025年7月4日