当事人：祁阳市大村甸镇联星村卫生室

地  址：祁阳市大村甸镇联星村5组

负责人：杨永林      电话：186****1808

依据永省审计交办的问题线索，2025年4月9日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人涉嫌为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得其他非法利益提供便利违规问题。

2025年4月14日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

定点医疗机构为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得其他非法利益提供便利。该村卫生室在诊治过程中，未按照城乡居民普通门诊报账相关要求为参保人进行报账，并在诊治过程中未执行实名就医和购药管理规定，导致部分已死亡的参保人员享受城乡居民普通门诊统筹报销待遇，共涉及12名已死亡参保人员医保结算159人次。其中桂德秀（身份证号码：432930********6920）于2023年1月23日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊5次，总费用150元，医保基金支付109元；桂时金（身份证号码：432930********6924）于2022年9月20日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊2次，总费用60元，医保基金支付44元；桂小莲（身份证号码：432930********6927）于2022年12月23日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊1次，总费用30元，医保基金支付21元；桂月娥（身份证号码：432930********6921）于2023年1月1日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊21次，总费用670元，医保基金支付400元；李良周（身份证号码：432930********6912）于2022年10月30日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊6次，总费用180元，医保基金支付126元；罗玉珍（身份证号码：432930********6923）于2023年7月12日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊19次，总费用570元，医保基金支付379元；倪知生（身份证号码：432930********6913）于2023年8月10日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊18次，总费用660元，医保基金支付399元；唐宏爱（身份证号码：432930********6915）于2023年1月29日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊19次，总费用570元，医保基金支付400元；王治沛（身份证号码：432930********6912）于2022年12月28日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊19次，总费用570元，医保基金支付400元；伍顺秀（身份证号码：432930********6920）于2023年2月5日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊19次，总费用570元，医保基金支付400元；谢红英（身份证号码：432930********6927）于2023年4月18日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊19次，总费用720元，医保基金支付399元；谢四利（身份证号码：432930********6912）于2023年1月29日死亡后在该村卫生室普通门诊就诊11次，总费用330元，医保基金支付238元。

上述违法行为共涉及违规金额5080元，其中涉及医保基金支出3315元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《医疗机构执业许可证》复印件1份、负责人杨永林的身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：当事人医保系统费用明细数据、12名已死亡参保人员情况核实表、杨永林的询问笔录、身份证复印件各1份、大村甸镇联星村会计李思南的询问笔录1份、已死亡参保人员家属的询问笔录8份、医保结算单159份，证明当事人为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益提供便利费用明细。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年5月20日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕第3号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条的规定，未执行实名就医和购药管理规定，为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得其他非法利益提供便利。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计3315元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（五）款规定，属于不规范管理行为。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人不规范管理行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条的相关规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（五）款，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的有关规定，本机关责令你村卫生室改正上述违规行为，并决定对你卫生室进行以下行政处罚：

1、退回损失医保基金3315元；

2、处损失医保基金金额1倍罚款3315元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：长沙银行永州分行祁阳支行

户　　名：祁阳市医疗保障局城乡居民医疗保险基金收入户

账　　号：819100001046000001

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农村商业银行

户    名：祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

                              2025年5月28日