当事人：祁阳祁州骨科专科医院

统一社会信用代码：91431121MA4L576X8B

地  址：湖南省祁阳县浯溪街道办事处椒山南路178号法定代表人：陈玲玲  电话：137****7406

依据祁阳市2025年医疗保障基金专项检查发现的问题线索，2025年4月7日，本局对当事人进行了行政检查，发现当事人涉嫌存在串换项目收费、分解项目收费、过度医疗等违规行为。

2025年4月7日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、串换项目收费

1、将实施导尿管护理时的消毒步骤串换成“会阴冲（抹）洗”收费。经核查，2023年1月1日至2025年3月31日期间，共涉及医保患者342人次，涉及违规金额4758元，其中涉及违规医保基金支出2854.8元。

2、将保外项目“胶片”串换为保内项目“8×10吋”、“14×17吋”收费。经核查，2023年1月1日至2025年3月31日期间，共涉及住院医保患者995人次，涉及违规金额13979元，其中涉及违规医保基金支出8387.4元。

二、分解项目收费

将套餐收费项目“输血前常规四项”（含乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、梅毒抗体测定）分解为四个单项目收费，合计单人次费用超过“输血前常规检查”收费标准。经核查，2023年1月1日至2025年3月31日期间共涉及医保患者81人次，涉及违规金额1164元，其中涉及违规医保基金支出698.4元。

三、过度医疗

1、抽查部分住院病历，发现医院存在无指征将甲型肝炎抗体测定做为常规检查项目。经统计，涉及医保患者436人次，涉及违规金额5668元，其中涉及违规医保基金支出3400.8元。

2、抽查部分住院病历，发现医院存在无指征将凝血常规检查做为常规检查项目。经统计，涉及医保患者7人次，涉及违规金额406元，其中涉及违规医保基金支出243.6元。

3、抽查部分住院病历，发现医院存在无指征将D-二聚体测定做为常规检查项目。经统计，涉及医保患者16人次，涉及违规金额584元，其中涉及违规医保基金支出350.4元。

4、抽查部分住院病历，发现医院存在无指征将血清肌钙蛋白T测定做为常规检查项目。经统计，涉及医保患者21人次，涉及违规金额1953元，其中涉及违规医保基金支出1171.8元。

5、抽查部分住院病历，发现医院存在无指征将B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定做为常规检查项目。经统计，涉及医保患者10人次，涉及违规金额2281元，其中涉及违规医保基金支出1368.6元。

6、抽查部分住院病历，发现医你院存在无指征将心脏彩色多普勒超声检查做为常规检查项目。经统计，涉及医保患者18人次，涉及违规金额3654元，其中涉及违规医保基金支出2192.4元。

上述3类9个问题共涉及违规金额34447元，其中涉及医保基金支出20668.2元。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条的规定，是串换项目收费、分解收费和过度医疗行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人陈玲玲的身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：2023年1月1日至2025年3月31日医院住院HIS系统、医保系统费用明细数据，证明当事人住院费用明细。

证据三：当事人提供的2023年1月1日至2025年3月31日医院住院HIS系统、医保系统费用明细数据、护士长张敏芝的询问笔录及本人身份证复印件各1份、医保科伍千生的询问笔录及本人身份证复印件各1份、骨外科主任张培雄的询问笔录及本人身份证复印件各1份、病历评审记录表9份、住院病历资料、费用清单各61份，证明当事人将实施导尿管护理时的消毒步骤串换成“会阴冲（抹）洗”收费；将保外项目“胶片”串换为保内项目“8×10吋”、“14×17吋”收费；将套餐收费项目“输血前常规四项”分解项目收费、无指征过度使用甲型肝炎抗体测定、凝血常规检查、D-二聚体测定、血清肌钙蛋白T测定、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定、心脏彩色多普勒超声检查收费等明细。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年5月22日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（祁医保罚告字〔2025〕第2号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，经计算，上述违规行为造成医保基金损失共计20668.2元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款、第（三）款、第（四）款，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的相关规定，我局责令你院改正上述违规行为，并对你院进行以下行政处罚：

1、退回损失医保基金20668.2元；

2、处损失医保基金1.5倍罚款31002.3元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行：长沙银行永州分行祁阳支行

户　　名：祁阳市医疗保障局城乡居民医疗保险基金收入户

账　　号：819100001046000001

将罚款缴到：

收款银行：祁阳农商银行

户    名：祁阳市财政局非税收入汇缴结算户

账    号：84033900000000019

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向祁阳市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向零陵区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

祁阳市医疗保障局

                               2025年5月27日